Ausführlicher Anamnesebogen MedAthlon Anamnesebogen 0% Datenschutzhinweise Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nur für die Zwecke der medizinischen Behandlung verwendet. Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und stimme der Verarbeitung meiner Daten zu.* Persönliche Informationen Name:* Alter:* Beruf:* Sport/Hobby: Beschwerden und Beweglichkeit Bitte beschreiben Sie, an welchen Körperstellen Sie Ihre Beschwerden haben:* Haben Sie Schmerzen?* Ja Nein Ist Ihre Beweglichkeit verändert?* Ja Nein Sensibilität und Kraft Ist Ihre Sensibilität verändert (Brennen, Kribbeln, Taubheit, Überempfindlichkeit, Nadeln)?* Ja Nein Ist Ihre Kraft verändert (Kraftlosigkeit, Lähmung)?* Ja Nein Hauptbeschwerden und Dauer Was sind Ihre Hauptbeschwerden im Alltag?* Wie lange haben Sie Ihre Beschwerden schon?* Faktoren, die Ihre Beschwerden verbessern Was verbessert Ihre Beschwerden? Aktivität Ruhe Liegen Sitzen Aufstehen Bücken Beugen Stehen Gehen Laufen Heben Tragen Überkopfarbeit Greifen Arbeit Hobby Sport morgens mittags abends Keine der genannten Sonstiges: Faktoren, die Ihre Beschwerden verschlechtern Was verschlechtert Ihre Beschwerden? Aktivität Ruhe Liegen Sitzen Aufstehen Bücken Beugen Stehen Gehen Laufen Heben Tragen Überkopfarbeit Greifen Arbeit Hobby Sport morgens mittags abends Keine der genannten Sonstiges: Schmerzintensität Wie stark sind Ihre Schmerzen aktuell? (0 = kein Schmerz, 10 = maximaler Schmerz)* 5 Wie stark waren Ihre Schmerzen im Durchschnitt in den letzten zwei Wochen? (0 = kein Schmerz, 10 = maximaler Schmerz)* 5 Zusätzliche Beschwerden Sind Sie oft unsicher, wie Sie mit Ihrem Schmerzzustand umgehen sollen?* Ja Nein Haben Sie sich in den vergangenen zwei Wochen stark durch Ihre Schmerzen gestört gefühlt?* Ja Nein Konnten Sie aufgrund Ihrer Schmerzen nur kurze Wege gehen?* Ja Nein Hatten Sie störende Gelenk- oder Muskelschmerzen an mehr als einem Körperteil?* Ja Nein Weitere Fragen zu Ihrem Zustand Denken Sie, dass Ihr Zustand lange anhalten wird?* Ja Nein Haben Sie andere bedeutsame Gesundheitsprobleme?* Ja Nein Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen aufgrund von Schmerzen niedergeschlagen oder depressiv gefühlt?* Ja Nein Denken Sie, dass es für jemanden in Ihrem Zustand schädlich ist, körperlich aktiv zu sein?* Ja Nein Chronische Schmerzen und Schmerzmerkmale Haben Sie Ihre derzeitige Schmerzproblematik seit 6 Monaten oder länger?* Ja Nein Weist Ihr Schmerz eines der folgenden Merkmale auf? Brennen Gefühl einer schmerzhaften Kälte Elektrische Schläge Keine der genannten Treten die folgenden Beschwerden zusammen mit den Schmerzen im selben Körperbereich auf? Kribbeln Piksen Taubheitsgefühl Juckreiz Keine der genannten Verlauf der Beschwerden Haben Sie Ihre Beschwerden:* Permanent Mit Unterbrechungen Sind Ihre Beschwerden:* Besser werdend Gleich bleibend Schlechter werdend Variabel Haben Sie aktuell Ruhe-/Nacht-/Dauerschmerzen?* Ja Nein Allgemeiner Gesundheitszustand Leiden Sie unter einem der folgenden Symptome? Kopfschmerzen Gang- oder Gleichgewichtsstörungen Blasenschwäche Schwindel Übelkeit Ohnmachtsanfälle Benommenheit Fieber Extremes nächtliches Schwitzen Schluckbeschwerden Doppelbilder Keine der genannten Leiden Sie unter einem der folgenden Probleme? Sehprobleme Sprechprobleme Hörprobleme Inkontinenz Verstopfungen Morgendliche Steifheit Leichte Blutergüsse Kurzatmigkeit Krämpfe Keine der genannten Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen wie Asthma, Diabetes oder Osteoporose?* Ja Nein Hatten Sie jemals einen Tumor oder eine Krebserkrankung?* Ja Nein Haben Sie in den letzten Wochen unerwartet abgenommen?* Ja Nein Hatten Sie einen Unfall/Trauma/Sturzattacke/OP, der im Zusammenhang mit Ihren Beschwerden stehen könnte?* Ja Nein Lebensgewohnheiten und bisherige Therapie Nehmen Sie momentan Medikamente ein (Kortison, Blutverdünner, Betablocker, usw.)?* Ja Nein Rauchen Sie?* Ja Nein Bewegen Sie sich pro Woche 150 Minuten bei niederer Intensität (Herzfrequenz erhöht, Reden ist noch möglich)?* Ja Nein Bewegen Sie sich pro Woche 75 Minuten bei höherer Intensität (Herzfrequenz erhöht, Reden wird unmöglich)?* Ja Nein Machen Sie 2x in der Woche Krafttraining?* Ja Nein Haben Sie Schwierigkeiten einzuschlafen?* Ja Nein Können Sie nachts durchschlafen?* Ja Nein Welche Maßnahmen zur Diagnostik oder Therapie wurden bisher durchgeführt? Röntgen Computertomographie Kernspintomographie Spritze Massage Physiotherapie Training Keine der genannten Andere Maßnahmen: Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Therapie?* Wichtiger Hinweis WICHTIG: Sollten Sie einen Ihrer Termine nicht wahrnehmen können, melden Sie sich bitte 24h vorher in unserer Praxis (per Mail oder Anruf). Anderenfalls müssen wir Ihnen den Termin privat in Rechnung stellen. Die Höhe des Rechnungsbetrages richtet sich nach den geplanten Leistungen Ihres Termins. Also unserem tatsächlichem Wertausfall. Ich habe den Hinweis gelesen und zur Kenntnis genommen.* Zurück Weiter Zwischenspeichern Absenden
