Demo Anamnesebogen Demo Anamnesebogen 0% Datenschutzhinweise Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nur für die Zwecke der medizinischen Behandlung verwendet. Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und stimme der Verarbeitung meiner Daten zu.* Persönliche Informationen Name:* Alter:* Beruf:* Sport/Hobby: Beschwerden und Beweglichkeit Bitte beschreiben Sie, an welchen Körperstellen Sie Ihre Beschwerden haben:* Haben Sie Schmerzen?* Ja Nein Ist Ihre Beweglichkeit verändert?* Ja Nein Sensibilität und Kraft Ist Ihre Sensibilität verändert?* Ja Nein Ist Ihre Kraft verändert?* Ja Nein Hauptbeschwerden und Dauer Was sind Ihre Hauptbeschwerden im Alltag?* Wie lange haben Sie Ihre Beschwerden schon?* Faktoren, die Ihre Beschwerden verbessern Was verbessert Ihre Beschwerden? Aktivität Ruhe Liegen Keine der genannten Sonstiges: Faktoren, die Ihre Beschwerden verschlechtern Was verschlechtert Ihre Beschwerden? Aktivität Ruhe Liegen Keine der genannten Sonstiges: Schmerzintensität Wie stark sind Ihre Schmerzen aktuell? (0 = kein Schmerz, 10 = maximaler Schmerz)* 5 Wie stark waren Ihre Schmerzen im Durchschnitt in den letzten zwei Wochen?* 5 Zusätzliche Beschwerden Sind Sie oft unsicher?* Ja Nein Haben Sie sich in den vergangenen zwei Wochen stark gestört gefühlt?* Ja Nein Konnten Sie nur kurze Wege gehen?* Ja Nein Hatten Sie störende Gelenk- oder Muskelschmerzen an mehr als einem Körperteil?* Ja Nein Weitere Fragen zu Ihrem Zustand Denken Sie, dass Ihr Zustand lange anhalten wird?* Ja Nein Haben Sie andere bedeutsame Gesundheitsprobleme?* Ja Nein Bitte beschreiben Sie Ihre anderen Gesundheitsprobleme: Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen niedergeschlagen gefühlt?* Ja Nein Denken Sie, dass es für jemanden in Ihrem Zustand schädlich ist, körperlich aktiv zu sein?* Ja Nein Chronische Schmerzen und Schmerzmerkmale Haben Sie Ihre derzeitige Schmerzproblematik seit 6 Monaten oder länger?* Ja Nein Weist Ihr Schmerz eines der folgenden Merkmale auf? Brennen Kältegefühl Elektrische Schläge Keine der genannten Treten folgende Beschwerden im selben Bereich auf? Kribbeln Piksen Taubheitsgefühl Juckreiz Keine der genannten Verlauf der Beschwerden Haben Sie Ihre Beschwerden:* Permanent Mit Unterbrechungen Sind Ihre Beschwerden:* Besser werdend Gleich bleibend Schlechter werdend Variabel Haben Sie aktuell Ruhe-/Nacht-/Dauerschmerzen?* Ja Nein Allgemeiner Gesundheitszustand Leiden Sie unter einem der folgenden Symptome? Kopfschmerzen Keine der genannten Leiden Sie unter einem der folgenden Probleme? Sehprobleme Keine der genannten Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen wie Asthma, Diabetes oder Osteoporose?* Ja Nein Hatten Sie jemals einen Tumor oder eine Krebserkrankung?* Ja Nein Haben Sie in den letzten Wochen unerwartet abgenommen?* Ja Nein Hatten Sie einen Unfall/OP, der im Zusammenhang mit Ihren Beschwerden stehen könnte?* Ja Nein Lebensgewohnheiten und bisherige Therapie Nehmen Sie momentan Medikamente ein?* Ja Nein Bitte listen Sie Ihre Medikamente auf: Rauchen Sie?* Ja Nein Bewegen Sie sich pro Woche 150 Minuten bei niederer Intensität?* Ja Nein Bewegen Sie sich pro Woche 75 Minuten bei höherer Intensität?* Ja Nein Machen Sie 2x in der Woche Krafttraining?* Ja Nein Haben Sie Schwierigkeiten einzuschlafen?* Ja Nein Können Sie nachts durchschlafen?* Ja Nein Welche Maßnahmen zur Diagnostik oder Therapie wurden bisher durchgeführt? Röntgen Keine der genannten Andere Maßnahmen: Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Therapie?* Wichtiger Hinweis WICHTIG: Sollten Sie einen Ihrer Termine nicht wahrnehmen können, melden Sie sich bitte 24h vorher in unserer Praxis (per Mail oder Anruf). Anderenfalls müssen wir Ihnen den Termin privat in Rechnung stellen. Ich habe den Hinweis gelesen und zur Kenntnis genommen.* Zurück Weiter Zwischenspeichern Absenden